Amiloidosi cardiaca: cause, diagnosi e nuove terapie

Immaginate di ricevere, dopo una visita, una diagnosi di “cuore ispessito”. È una notizia che apre molte domande, e una in particolare, che spesso non viene detta: tutti i cuori ispessiti sono uguali? La risposta è no. E capire quale storia sta raccontando il proprio cuore può fare la differenza.

È da questa idea che è partito il webinar AICARM del 4 giugno, dedicato all’amiloidosi cardiaca. A guidarci, in dialogo con il Dott. Niccolò Maurizi, è stato il Prof. Francesco Cappelli, tra i maggiori esperti di questa malattia e punto di riferimento del centro di Careggi, a Firenze. Ne è emerso un racconto chiaro e, soprattutto, pieno di speranza.

L’amiloidosi nasce da un fenomeno anche legato all’invecchiamento. Le proteine del nostro organismo, ha spiegato il Prof. Cappelli, hanno una loro vita e, quando è il momento, vengono smaltite da un sistema interno che funziona come uno “spazzino”. Con il passare degli anni, questo sistema può perdere efficienza: alcune proteine si ripiegano male, si aggregano e si depositano nei tessuti sotto forma di fibrille. Quando si accumula nel cuore, ne ispessisce le pareti.

È una malattia legata all’età, al punto che, ha osservato il professore, se vivessimo tutti 150 anni il nostro cuore ne sarebbe prima o poi interessato. Ma l’età non spiega tutto: ci sono persone di cent’anni che non si ammalano e persone di cinquant’anni che sì. Entrano in gioco anche fattori genetici e ambientali che non sono ancora del tutto compresi.

Qui sta un punto importante, soprattutto per chi conosce la cardiomiopatia ipertrofica. In quest’ultima il cuore è ispessito perché il muscolo è davvero più spesso (ipertrofia). Nell’amiloidosi accade qualcosa di diverso: si parla di “pseudo-ipertrofia”. Le pareti appaiono ispessite, ma non perché ci sia più muscolo: è la proteina che si è accumulata, avvolgendo il tessuto come una guaina.

Il Prof. Cappelli ha usato un paragone efficace: la struttura dell’amiloide assomiglia a quella della plastica delle bottiglie, difficile da smaltire. È come se il muscolo venisse lentamente accerchiato da un materiale isolante che gli rende la vita difficile. Questo spiega anche un segnale che i cardiologi conoscono bene: nell’amiloidosi l’ecocardiogramma mostra pareti molto spesse, ma l’elettrocardiogramma registra voltaggi bassi, una discrepanza che, da sola, può accendere il sospetto.

Non esiste una sola amiloidosi. Le forme che riguardano il cuore sono soprattutto due, ed è fondamentale distinguerle perché hanno gravità e terapie completamente diverse.

La prima è l’amiloidosi AL, legata a un’alterazione delle cellule del midollo: è una malattia grave, rapidamente progressiva, una vera emergenza clinica, e può colpire più organi oltre al cuore (reni, fegato, nervi). La seconda è l’amiloidosi da transtiretina (ATTR), legata a una proteina prodotta dal fegato. Può presentarsi in età avanzata senza una causa ereditaria, oppure — in circa un caso su dieci — dipendere da una mutazione genetica trasmissibile in famiglia.

Nelle forme genetiche, ha spiegato il professore, mutazioni diverse danno quadri diversi: alcune colpiscono soprattutto i nervi (con disturbi che all’inizio possono ricordare il diabete), altre soprattutto il cuore. Esiste anche il fenomeno della “penetranza incompleta”: essere portatori della mutazione non significa necessariamente sviluppare la malattia. In alcune varianti diffuse in Toscana, ad esempio, le donne sembrano più protette, ma il motivo non è ancora noto.

Il messaggio più forte del webinar riguarda il sospetto diagnostico. L’amiloidosi raramente ha un sintomo unico e inconfondibile: i segnali sono spesso sfumati e somigliano a quelli di altre malattie. Per il cuore si può principalmente manifestare come uno scompenso — fiato corto, gambe gonfie, affaticamento nel fare attività che prima erano semplici, a volte fibrillazione atriale.

Ma il Prof. Cappelli ha insistito su un approccio “olistico”, che guardi alla persona nel suo insieme. Alcuni segnali apparentemente lontani dal cuore possono essere indizi preziosi: la sindrome del tunnel carpale (soprattutto se in entrambe le mani, in una persona sopra i 65 anni che non ha svolto lavori manuali pesanti), la rottura di alcuni tendini, o un restringimento del canale vertebrale lombare che compare improvvisamente. Nessuno di questi, da solo, indica l’amiloidos, ma messi insieme, come tessere di un mosaico, possono guidare verso la diagnosi.

L’invito del professore, rivolto ai colleghi medici, è stato chiaro: meglio abbassare la soglia del sospetto e avviare al percorso diagnostico anche pazienti che poi risulteranno negativi, piuttosto che riconoscere la malattia solo quando è ormai in fase avanzata. Oggi, con terapie efficaci soprattutto nelle fasi iniziali, una diagnosi precoce è un’opportunità da non perdere.

È qui che il racconto diventa più sorprendente. Negli ultimi dieci anni la terapia dell’amiloidosi da transtiretina ha seguito da vicino la comprensione di come nasce la malattia. Oggi esistono più livelli di intervento, tra cui i farmaci “silenziatori”, che agiscono a livello del fegato e bloccano la produzione della proteina all’origine, e farmaci che stabilizzano la proteina impedendole di aggregarsi.

I numeri raccontano il cambiamento meglio di ogni descrizione. Vent’anni fa l’amiloidosi da transtiretina aveva un’aspettativa di vita di circa quattro anni. Il primo studio importante mostrava una sopravvivenza a cinque anni intorno al 30%; l’ultimo studio pubblicato l’ha portata all’83%. Al centro di Firenze, ha raccontato il professore, i pazienti che arrivano in fase avanzata sono passati dal 30% al 12%, mentre è comparsa una categoria prima sconosciuta: persone con la malattia ma senza sintomi di scompenso, che possono essere trattate molto presto.

Il professore ha condiviso anche una riflessione che vale come avvertenza: chi cerca informazioni online rischia di imbattersi in dati ormai superati. “Hai guardato i dati di quindici anni fa” — è in sostanza il messaggio — mentre oggi le prospettive sono così cambiate e così migliori da rendere quei numeri non più attuali. È una ragione in più per affidarsi al proprio centro di riferimento e non a “dottor Google”.

Rispondendo alle domande, il Prof. Cappelli ha chiarito alcuni aspetti pratici. Le aritmie pericolose e la morte improvvisa non sono comuni nell’amiloidosi da transtiretina, a differenza di altre cardiomiopatie; più frequente è invece un rallentamento del battito che, in una quota di pazienti, può richiedere l’impianto di un pacemaker. Il defibrillatore ha un ruolo più selettivo, valutato caso per caso.

Un altro segno di quanto sia cambiato lo scenario: oggi i pazienti, avendo un’aspettativa di vita lunga, si trovano ad affrontare anche interventi chirurgici non cardiaci (una protesi all’anca, al ginocchio, un’ernia). Un tempo se ne aveva grande timore; i dati che il centro sta raccogliendo indicano che un paziente ben trattato può affrontarli con le dovute cautele. È cambiata la malattia, ma è cambiata anche la sua gestione quotidiana.

Un passaggio importante ha riguardato la fortuna di curarsi in Italia. Il Prof. Cappelli ha definito la gestione dell’amiloidosi nel nostro Paese “uno dei fiori all’occhiello del sistema sanitario”: in quasi tutte le regioni esiste almeno un centro di riferimento, spesso con grande esperienza, e una rete che sa indirizzare il paziente nel posto giusto. Un motivo concreto di rassicurazione per chi affronta questo percorso.

Se convivi con una cardiomiopatia, o se qualcosa in queste righe ti ha incuriosito o messo in allerta, il primo passo è sempre lo stesso: parlane con il tuo cardiologo di riferimento, l’unico che può valutare la tua situazione.

Se invece hai bisogno di parlarne con qualcuno che capisce, o vuoi sapere quali sono i centri esperti nella tua regione, puoi rivolgerti a Cuori in Ascolto, il nostro servizio telefonico di ascolto e supporto: 055 06 20 178.

La registrazione completa del webinar e altri approfondimenti sono disponibili sul nostro sito, aicarm.it.